A indústria da saúde requer monitoramento e avaliação constantes para garantir a melhor prestação de serviços, disponibilidade de protocolos e eliminação de atos discriminatórios que possam afetar a prestação de cuidados da saúde. Os serviços de credenciamento do NCQA (National Committee for Quality Assurance) certificam que o serviço ou agência de credenciamento atendeu a vários padrões e requisitos de credenciamento. A visão geral é garantir que a organização implemente as melhores práticas e tenha a infraestrutura e os recursos adequados para aumentar a qualidade do serviço.
O NCQA é uma das agências responsáveis por monitorar o setor de saúde para garantir a documentação e os protocolos corretos para a prestação de serviços. Qualquer organização que busca a certificação deve atender a requisitos de dados específicos. Aqui estão os requisitos de dados necessários para o credenciamento.
Os serviços e atividades de credenciamento
A verificação das credenciais é para os indivíduos, funcionários e agências que pretendem oferecer os serviços. Eles devem fornecer todas as credenciais e certificações necessárias para serem verificadas por uma equipe do comitê de credenciamento. Este é o primeiro estágio para obter a certificação e o credenciamento do NCQA.
O segundo processo envolve o monitoramento da agência ou dos indivíduos quanto a quaisquer sanções, reclamações e problemas de qualidade que possam afetar todo o processo. As questões de sanção, reclamações e monitoramento de qualidade devem ser feitas a cada ciclo de recredenciamento. A agência deve solicitar o credenciamento antes do término do credenciamento, permitindo um período suficiente para investigação antes que o NCQA ofereça a nova certificação.
Há outros fatores a serem considerados durante o credenciamento. Por exemplo, a organização de credenciamento deve ser licenciada pelo seguinte:
- organização de manutenção da saúde (HMO);
- ponto de serviço (PoS);
- organização de provedor preferencial (PPO);
- organização de provedor exclusivo (EPO).
Qualquer organização que busque o credenciamento do NCQA como plano de saúde ou organização gerenciada de saúde comportamental (MBHO) não será elegível para o processo de credenciamento. A organização credenciadora deve solicitar o desempenho de funções diretamente ou por meio de um acordo contratual com o NCQA. Eles também devem oferecer os serviços a pelo menos 50% dos clientes e organizações praticantes.
O NCQA sempre revisará as políticas e procedimentos da organização de credenciamento para garantir que eles cumpram os padrões de qualidade do NCQA. Portanto, antes que o NCQA os licencie para serviços de credenciamento, eles devem fornecer suas políticas e diretrizes organizacionais ao NCQA para revisão. Além disso, você pode fazer parceria com várias organizações para conduzir o processo de revisão; no entanto, você deve considerar a equipe de credenciamento CVO certificada pelo NCQA em Andros devido à sua experiência na oferta de tais serviços.
Requisitos para a certificação do credenciamento do NCQA
Ao solicitar o credenciamento, o NCQA se concentrará nos seguintes fatores.
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Requisitos de dados da organização
- O tipo de profissionais a serem credenciados
O primeiro foco está nas políticas e padrões de prática da organização, incluindo uma revisão das equipes de saúde médica e comportamental. Essa equipe inclui médicos, enfermeiros, especialistas, especialmente especialistas em medicina de ação, assistentes sociais clínicos, psicólogos e cirurgiões-dentistas. - Requisitos de dados para tomada de decisão
O NCQA também se concentra em estruturas e processos de tomada de decisão. Todas as práticas devem ter as credenciais necessárias antes de oferecer qualquer serviço médico. A organização também deve ter um processo estruturado para credenciar decisões e determinar os profissionais autorizados a participar da rede. Todos os arquivos de tomada de decisão devem ser fornecidos ao NCQA para revisão e aprovação antes de serem usados para a tomada de decisão. A organização também deve oferecer sanções e credenciamento do Medicare e do Medicaid. - Questões e preocupações de qualidade
A organização deve incluir informações sobre reclamações anteriores e eventos adversos, incluindo detalhes adicionais sobre ações judiciais anteriores, reclamações de consumidores e perda de licença devido a outros detalhes. As organizações devem ter uma boa reputação com os órgãos reguladores e ser aprovadas por todas as entidades credenciadoras relevantes. Portanto, eles devem anexar todas as certificações, licenças, violações regulatórias e investigações em andamento. - Confidencialidade de dados e protocolos de segurança
Uma organização também deve garantir a confidencialidade dos dados e os protocolos de segurança para credenciamento. Por exemplo, a organização deve fornecer todos os protocolos de confidencialidade, segurança e privacidade de dados implementados. Isso também incluirá uma revisão das estruturas de segurança de dados, dos sistemas utilizados e dos responsáveis pelo processo. Parte dos protocolos de segurança também envolverá a organização declarando como limitar o acesso aos dados do profissional relacionados ao credenciamento e credenciais.
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Requisitos de dados do praticante
Os profissionais devem fornecer os seguintes requisitos de dados para o processo de revisão.
- Dados de identidade pessoal
Isso inclui uma carteira de motorista, número do seguro social e um endereço válido. Eles também devem ter uma certificação precisa e atual da administração antidrogas (DEA) ou substância controlada e perigosa (CDS), o que estiver disponível. Isso significa que eles devem passar por um teste de drogas antes de solicitar o credenciamento. - Exigências de dados práticos
Os profissionais devem fornecer uma cópia de sua licença médica válida e certificação. Nos documentos, eles devem anexar certificações de educação até a certificação mais recente e mais alta. Devem também anexar o certificado e as licenças referentes aos status de diretoria e habilitação profissional e credenciamento. - Requisitos de dados históricos
Isso inclui o histórico de perda de licença devido a ações e protocolos disciplinares e investigativos. Isso também conterá a duração da emissão da licença. Os profissionais também devem fornecer antecedentes criminais, ações disciplinares e outras investigações legais ordenadas por agências de aplicação da lei nos níveis estadual ou federal. - O seguro de malversação atual
Isso deve indicar a duração da cobertura, prêmios e qualquer histórico de liquidação dentro de um determinado período. Outros documentos incluem um histórico de trabalho e reivindicações de responsabilidade profissional que levaram a acordos dentro do prazo estipulado.
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Políticas e requisitos de credenciamento não discriminatórios
Com base nas políticas e estruturas fornecidas, o NCQA classifica as organizações com base na eficiência de suas estruturas de tomada de decisão e medidas de monitoramento para prevenir a discriminação. As credenciais e documentação não discriminatória também devem explicar como acabar com a discriminação e listar as medidas, políticas e sistemas disponíveis para eliminar a discriminação. Eles também devem incluir ferramentas de monitoramento, como arquivos e sistemas de auditoria para evitar possíveis vieses e reclamações dos profissionais relacionadas às preferências.
Depois que o profissional e a organização fornecem os dados e informações necessários, o comitê do NCQA marca uma reunião presencial ou virtual para discutir os detalhes e depois comunicar as descobertas por meio de e-mails ou cartas à organização.
Protocolos de análise NCQA
O NCQA conta com as informações e conclusões fornecidas, além de fontes externas adicionais para avaliar o profissional e realizar o processo de análise do NCQA. Em caso de divergências, entrará em contato com o profissional para notificá-lo sobre as divergências e buscar esclarecimentos; esse processo determinará se o profissional receberá o credenciamento.
Com base nos relatórios disponíveis, a organização pode aconselhar seu profissional a corrigir as informações fornecidas para evitar novos erros no próximo ciclo de renovação. A organização também deve permitir que os profissionais tenham tempo suficiente para revisar sua documentação e informações antes das solicitações de credenciamento.
Benefícios do credenciamento NCQA
O credenciamento e os serviços são essenciais para impulsionar as melhores práticas do setor na prestação de cuidados de saúde e outros serviços médicos. A certificação também demonstra a qualificação da sua organização para oferecer os melhores serviços. Isso aumentará a reputação da organização junto aos órgãos reguladores, clientes, governo e outros parceiros, como provedores de serviços de seguros.
A adesão aos requisitos do NCQA permite que a organização cumpra as leis estaduais e federais. Além disso, a conformidade, as qualificações e as práticas padrão ajudam a organização a aumentar seu fluxo de receita de vários provedores de serviços de saúde.
Conclusão
Qualquer organização que se candidate ao credenciamento do NCQA deve ter toda a cobertura de seguro e licenças apropriadas de vários órgãos reguladores e fornecer diferentes arquivos de segurança de dados e prevenção de discriminação. A organização também deve fornecer uma cópia de várias políticas e diretrizes para garantir a conformidade com os padrões NCQA.
Documentação adicional sobre os profissionais também deve ser incluída nos documentos de inscrição. Os detalhes do profissional incluem detalhes pessoais, cobertura de seguro e reivindicações, licenças, certificações de educação e certificações de teste de drogas. O comitê do NCQA revisará esses documentos para determinar se o profissional ou a organização se qualifica para o credenciamento.
